Formulaire de demande

Année scolaire*

Nom*

Prénom * Nom *

Groupe d'âge*

Vous êtes originaire de quelle région?*

Téléphone*

Cellulaire*

Courriel*

Institution d’enseignement*

Titre du programme d’études (dénomination officielle)*

Est-ce un programme de formation reconnu par le ministre de l’Éducation ?*

Nom du département*

Session*

Dans quelle MRC se trouve le milieu de stage*

Durée du stage (nombre de semaines)*

Date du début du stage*

Date du fin du stage*

Stage à temps plein : (minimum 28h/semaine)*

Stage crédité*

Recevrez-vous une rémunération de la part votre employeur durant le stage ?*

Identification du milieu de stage (nom de l’entreprise / organisme d’accueil)*

Nom du responsable de stage en entreprise*

Téléphone du responsable de stage en entreprise*

Courriel du responsable de stage en entreprise*

Stage reconnu par le département*

Visite prévue du coordonnateur de stage*

Preuve de stage (Ex. lettre du superviseur de stage)*

Taille max. des fichiers : 32 MB.

Comment avez-vous entendu parler du programme de stage*

Préciser comment avez-vous entendu parler du programme de stage*

Cases à cocher pour des acceptations*

Étudiant à temps plein dans un programme de formation reconnu par le ministère de l’Éducation d’un établissement situé à l’extérieur de la Gaspésie.
Stage à temps plein d’au moins 5 semaines obligatoire ou optionnel pour l’obtention d’un diplôme ou obligatoire pour l’obtention d’une accréditation professionnelle.
Stage effectué dans un secteur d’emploi en demande en gaspésie (perspective professionnelles)
J’atteste que les renseignements ci-dessus sont exacts.